「介護の記録が大切なことはみんなわかっているんですが、もう少し記入や入力の表現について気をつけて欲しいと思っているんです。記録は私たち職員だけが見るものではないはずなので…」
利用者さんの受診に付き添われてきた職員さんが、受診前の症状や施設での生活状況を記録した資料の写しを提出して下さった時におっしゃられた言葉が気になりました。
どんなことが気になるのか？お聞きしてみると、「介護記録は公的な記録であるため、場合により職員以外が見ることもあり、使うべきではない言葉や配慮したい表現がいくつかあり、記録の研修もしているのですが、ルールが守られていないことがあって…先程おわたしさせていただいた資料の中にも気になる表現があったもので…悪気があって書いているわけではないのですが…」とお話ししてくださいました。
ちょうどこれから休憩時間だったこともあったので、記録のポイントや注意していることについて少しだけ教えていただきました。
・侮蔑的な表現は避ける
介護業界では、意識なく使ってしまっている言葉が時に侮蔑的な意味合いを持ってしまうこともあり、書いている介護職員が特に気にならない表現であっても、第三者が見た時には利用者の尊厳をないがしろにしているような印象を持ってしまうこともあるため、利用者の尊厳を守った表現ができているかに注意している。
例えば、「認知のため道に迷った」ではなく、「帰り道が分からないとの発言があった」や
「何度も同じことを聞く認知症の症状が見られた」ではなく、「私はどうすればいいの？と何度も介護職員に尋ねてこられた」といった感じです。と説明してくださいました。
他にも、「◯◯分ほど徘徊する」ではなく、「 ホールと居室とを◯◯分行き来されていた」や「オムツを外す不潔行為が見られた」ではなく、「 オムツを外されていた」など。
また、職員間でしか伝わらない表現（専門用語や事業所だけの略語や表現）や病名を断定するような書き方もしてはならないと考えている。 あくまでも介護職員が見たままを客観的に記すのが大切であり、利用者の様子を断定した書き方はしないようにも注意しているとのお話でした。
例えば、「ポータブル」ではなく、「 ポータブルトイレあるいはPトイレ」や「一部介助」ではなく、「 どこを介助したのか具体的に書く」、「肺炎の症状が見られた」ではなく、「痰が絡んだ咳をしていた」などと記録するように研修を受けたとのお話でした。
自分自身も、職員間だけしか伝わらない表現、専門用語を患者さんや取引先の方に使っている可能性が多々あります。客観的にお伝えすることができていないこともありえます。
今回、介護現場において、記録の際に注意していることを教えていただきましたが、自分自身の普段の会話や書類作成に とても勉強となる内容でした。これからは、少しでもわかりやすい表現や資料を作成できるようにしていきたいと思います（まだまだ勉強が足りていませんが、注意したいと思います）。
